Цель. Оценить качество оказания медицинской помощи больным раком толстой кишки в РФ.

Материалы и методы. Проведен опрос 17 клиник 14 регионов РФ (рис. 1), включавший параметры, которые потенциально могут влиять на смертность больных метастатическим раком толстой кишки. Применялся корреляционный и регрессионный анализ ассоциации смертности от рака толстой кишки и данных анкетирования. Результаты. По результатам регрессионного анализа подтверждено обратное влияние на смертность при раке толстой кишки назначения адъювантной химиотерапии после удаления первичной опухоли (р=0,01), назначения бевацизумаба в первой линии терапии (р=0,01), подтверждена тенденция к уменьшению смертности при установке центрального венозного доступа (р=0,07), при назначении анти-EGFR антител в первой линии (р=0,1). Отмечена значимая взаимосвязь между высокой смертностью в регионе и назначением монотерапии фторпиримидинами в первой линии лечения метастатического рака (р=0,01). Выводы. На смертность при раке толстой кишки влияет комплекс факторов, отражающих организацию оказания противоопухолевого лечения в регионе как на этапе лечения больных ранними стадиями (например, назначение адъювантной химиотерапии), так и с метастатическим процессом (например, характер первой линии терапии).

В данной статье представлен обзор современной научной литературы, освещающей особенности тактики лечения метастатического рака молочной железы. Еще несколько десятилетий назад данный диагноз представлял серьезную проблему и ассоциировался с меньшей продолжительностью жизни пациентов. В настоящее время достижения в лечении, в том числе в лекарственной терапии, позволили существенно повлиять на течение заболевания и улучшить прогноз и качество жизни. Однако вопрос о рациональной тактике ведения таких больных по‑прежнему остается открытым.

Адъювантная химиотерапия является стандартом лечения резецированного рака поджелудочной железы. Оптимальным режимом адъювантной химиотерапии является комбинация гемцитабина и капецитабина. Польза адъювантной химиотерапии определяется интенсивностью дозы, сроками начала после операции, а также длительностью ее применения. Добавление лучевой терапии к химиотерапии по данным рандомизированных исследований не продемонстрировало преимущества ни в отношении локального контроля, ни в отношении отдаленных результатов лечения. При этом исследования указывают на более высокую токсичность химиолучевой терапии по сравнению с химиотерапией. Ретроспективно полученные данные указывают на потенциальную пользу адъювантной лучевой терапии при выполнении нерадикальных операций (R1) и при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах. Однако эти данные не подтверждаются результатами рандомизированных исследований и могут выступать как гипотезогенерирующие при планировании проспективных исследований. Таким образом, место лучевой терапии на основании существующей доказательной базы не определено. Однако перспективными представляются исследования, предполагающие применение лучевой терапии не до, а после окончания всей запланированной химиотерапии. Кроме того, новые методы лучевой терапии, имеющие короткую длительность, создают перспективы изучения адъювантной лучевой терапии до начала адъювантной химиотерапии, учитывая безопасность отсрочки начала химиотерапии на срок до 12 недель после операции.

В настоящее время существует две основных парадигмы в выборе объема облучения лимфоколлектора при немелкоклеточном раке легкого: 1. Включение в объем облучения только очевидно пораженных тканей легкого и регионарных лимфоузлов, вовлеченных в опухолевый процесс с исключением из полей облучения лимфоузлов с гипотетическим микрораспространением опухолевых клеток. Основная цель в таком выборе – возможность подведения максимальных курабельных доз излучения (более 60 Гр) за счет уменьшения общего объема излучения и снижения лучевой токсичности. 2. Включение в объем облучения как очевидно пораженных лимфоузлов, так и тех, которые теоретически могут иметь очаги микрометастазирования. Основная логика такого выбора заключается в том, что области, требующие подведения высоких доз (более 60 Гр), достаточно малы, а очаги микрометастазирования поддаются дозам облучения не более 50 Гр и, таким образом, может быть увеличена выживаемость. Вопрос, какой же логике следовать при выборе объема облучения лимфоколлекторов, и посвящена данная работа.

Двумя основными направлениями исследований эффективности лучевой терапии при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), позволяющими надеяться на радикальность и удовлетворительные отдаленные результаты являются: 1) лечение местнораспространенного (IIIА / N2 ст.) НМРЛ и 2) лечение ранних форм (I ст.). В литературном обзоре показано, что послеоперационная лучевая терапия способна увеличить общую выживаемость, уменьшить частоту местных рецидивов при IIIА / N2 стадии НМРЛ, однако ее положительный эффект может нивелироваться повреждением окружающих структур. Очевидно, что решение задачи улучшения результатов ЛТ лежит на пути использования современной высокотехнологичной аппаратуры, совершенствования систем планирования, методик подведения доз облучения, режима фракционирования. Ни одно бимодальное лечение не показало преимуществ перед прочими сочетаниями. Некоторое улучшение выживаемости отмечено в ряде исследований с использованием трехмодального лечения, однако оно сопряжено с увеличением доли послеоперационных осложнений, особенно после пневмонэктомий. Гетерогенность группы IIIA / N2 НМРЛ, не до конца определенные критерии их операбельности представляют определенную сложность для корректного сопоставления результатов лечения, что требует дальнейшей дискуссии и изучения. В большинстве исследований недостаточно внимания уделено влиянию мультимодальных методик на качество жизни пациентов, что с учетом сопоставимых результатов лечения может иметь решающее значение в определении показаний и противопоказаний к нему. Пока не представляется возможным сделать обоснованные выводы об эффективности и безопасности стереотаксической лучевой терапии в качестве альтернативы хирургическому методу при лечении раннего (I стадия) НМРЛ, необходимо безотлагательное проведение рандомизированных контролируемых исследований с учетом предполагаемого высокого потенциала метода.

Резюме: Комбинированное лечение с использованием ИОЛТ (интраоперационная лучевая терапия) предполагает максимально радикальное удаление основного опухолевого процесса, а возможные микрофокусы рака в прилежащих тканях, оставшиеся микрометастазы девитализировать с помощью интраоперационного облучения, основной точкой приложения которого является область большего онкологического риска. Помимо этого, использование ИОЛТ позволяет сократить время лечения и значительно снизить лучевую нагрузку на кожу и критические органы при сочетании с наружным облучением. Ключевым моментом при планировании ИОЛТ является правильный выбор однократной дозы, кроме того, при сочетании с ДГТ (дистанционная гамма-терапия) необходимо решить вопрос об изоэффективности их воздействия на нормальные ткани. Величина суммарной курсовой дозы смешанного облучения ИОЛТ и ДГТ не должна превышать 60–65 иГр, или в показателях фактора ВДФ 100–125 усл. ед. в очаге-мишени. В Томском НИИ онкологии разработана методика комбинированного лечения злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух с предоперационным курсом фотонной терапии в режиме среднего фракционирования дозы, последующим хирургическим вмешательством и ИОЛТ на ложе удаленной опухоли. Однократную дозу ИОЛТ определяли по формуле. Интраоперационная лучевая терапия проводилась на малогабаритном бетатроне МИБ-6Э с энергией 6 МэВ, разовая очаговая доза равнялась 10–12 Гр. Доказательства эффективности применения ИОЛТ получены при клинической апробации метода. Проведено лечение 115 больных раком полости носа Т3–4. Лечение удовлетворительно перенесли все больные. Анализ локализации рецидивов после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ показал, что дополнительное облучение зон «риска» в операционной полости позволяет снизить частоту рецидивов в этих зонах и существенно повлиять на показатели выживаемости больных. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в основной и контрольной группах составили 66,2 ± 8,8 % и 40 ± 9,2 % соответственно. Накоплен собственный клинический опыт, осуществлена методологическая и методическая разработка проведения интраоперационного облучения. Проведенные исследования продемонстрировали безопасность доставки ИОЛТ при лечении пациентов с локально развитым раком головы и шеи в контексте агрессивной комбинированной терапии.

Резюме: известно, что злокачественный фенотип опухоли формируется в результате изменения содержания патогенетически значимых белков в клетках, на которое оказывают влияние процессы протеиновой деградации. Поэтому изучение протеолиза и выявление компонентов протеолитических систем, ассоциированных с онкологическим процессом, перспективно для поиска маркеров злокачественной трансформации и опухолевой прогрессии. В обзоре проанализированы новые возможности определения активности и содержания компонентов внутриклеточных протеолитических систем – протеасом и кальпаинов для формирования групп онкологического риска среди больных гиперплазией эндометрия, прогноза метастазирования при плоскоклеточном раке головы и шеи, раке почки, раке яичников, а также предсказания эффективности противоопухолевой терапии. Использование этих новых маркеров в онкологической практике может расширить возможности для персонализированного подхода к лечению больных.

В представленном материале обобщен опыт научного коллектива Томского НИМЦ по разработке оригинальных радиофармпрепаратов (РФП) для онкологии. Рассмотрены основные тенденции и перспективы развития ядерной медицины, проблемы и возможные пути их решения. Описаны основные научные направления в разработке радиофармпрепаратов. Представлены результаты собственной деятельности по разработке туморотропных препаратов и РФП для визуализации сторожевых лимфатических узлов. Продемонстрирована функциональная пригодность разрабатываемых препаратов, перспективы их внедрения в клиническую практику.

В эпоху применения различных металлических и других устройств с лечебной целью отмечается появление инфекций, связанных с установкой и длительным нахождением этих устройств (англ. – device) в организме человека. Помимо широкораспространенных катетер-ассоциированных инфекций (КАИ) кровотока и КАИ мочевых путей, а также инфекционных эндокардитов, связанных с протезированием клапанов, все большее значение приобретают перипротезные инфекции (в ортопедии, онкоортопедии), инфекции, связанные с установкой сеток (в хирургии), стентов (в сосудистой хирургии и др.), водителей ритма (в кардиохирургии) и др. В основе подобных инфекций лежит формирование биопленок, которые затрудняют микробиологическую диагностику инфекции и ее лечение в связи с антибиотикорезистентностью микроорганизмов в биопленке. Подробно представлены данные по инфекциям в ложе эндопротеза, их этиологии, подходам к диагностике и лечению.

Введение. Планирование организации медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями основывается в числе прочего на эпидемиологических данных – заболеваемости и смертности детского населения от злокачественных новообразований. Материалы и методы. Проанализированы оперативные отчеты органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, содержащие сведения по заболеваемости, смертности, одногодичной летальности и сроках оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в субъектах. Результаты. В 2016 г. в Российской Федерации выявлено 3785 детей с онкологическими заболеваниями, из них активно – 265 (7 %). Количество умерших детей с онкологическими заболеваниями составило 779, из них 265 – из числа выявленных в 2016 г. Заболеваемость составила 13 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет, смертность – 2,7, одногодичная летальность – 7 %. Среднее время, затраченное на установление диагноза, включая гистологическую верификацию, соста-вило 14 дней, для пациентов, умерших в 2016 г., – 27,2 дня. Среднее время, прошедшее от момента верификации диагноза до начала лечения, составило 6 дней, для умерших в 2016 г. пациентов – 4,8 дня. Заключение. Отмеченная динамика свидетельствует о повышении онкологических заболеваний у детей, а следовательно, о совершенствовании методов диагностики. Учитывая, что среднемировые значения заболеваемости составляют 15 на 100 тыс. детского населения, можно прогнозировать дальнейший рост заболеваемости (выявляемости) до 4500 первичных пациентов к 2022 г. Таким образом, в настоящее время ежегодный недоучет составляет порядка 700 (16 %) пациентов. Низкий процент детей, выявленных активно, свидетельствует о не достаточной подготовке врачей первичного звена (участковых педиатров) в плане детской онкологии. Выявлены существенные расхождения статистических данных, представленных в оперативных отчетах, при сравнении с данными Федеральной службы государственной статистики.

Проблема злокачественных опухолей женской репродуктивной системы продолжает оставаться актуальной в связи с отсутствием значимой динамики со стороны показателей эффективности лечения и выживаемости, а также четкой тенденцией омоложения данного контингента больных. В настоящей статье представлены основные задачи, решение которых оказывает влияние не только на эффективность проводимого противоопухолевого лечения, но и решает вопросы оптимизации объемов лечения, качества жизни и репродукции. Концепция сторожевых лимфатических узлов обретает особую ценность у категории больных, претендующих на органосохраняющее лечение при раке шейки матки. Применение нового отечественного РФП 99mТс-Al2O3 демонстрирует его эффективное накопление по сравнению с импортным аналогом, а его практическое применение позволяет облегчить интраоперационное выявление сторожевых лимфатических узлов. С целью прогнозирования течения местно-распространенного рака шейки матки возможно использование ряда тканевых маркеров: высокий уровень Ki-67 до неоадъювантной химиотерапии и гиперэкспрессия COX-2 и белка p16ink4a после проведения неоадъювантной химиотерапии коррелируют с неблагоприятным прогнозом. У больных с диссеминированным раком яичников определение индекса PIV и выполнение лапароскопии на первом этапе позволит объективизировать показания для проведения оптимальной и полной циторедукции. Не менее важным моментом является возможность прогнозирования эффективности химиотерапии у больных раком яичников. Детекция мутаций генов BRCA 1 и 2 лежит в основе персонализации лечения при раке яичников. В группе, представленной 178 больными раком яичников, выявлено 24 образца, гетерозиготных по мутациям BRCA 1,2 (13,6 %). Чаще всего присутствовали мутации BRCA1 5382insC (n=10, 42 %) и BRCA1 4153delA (n=8, 33 %).